清华金融评论

文/中国人寿保险股份有限公司北京区域审计中心经理张瑞妩

近年来我国政府相继出台了一系列政策助推商业健康保险的发展。本文探讨了保险公司应该如何充分借助政策利好，使商业健康保险业务快速发展。

时至今日，健康保险被提升到了前所未有的高度。中央明确提出，商业健康保险应当成为我国医疗保障体系的重要支柱，应在构筑民生健康保障网、完善多层次社会保障体系、推进健康服务业整体发展中发挥重要作用。

健康保险利好政策

早在几年前，健康保险的利好政策风云乍起。2012年，六部委印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出将采取向商业保险机构购买大病保险的方式，对在基本医保基础上大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。2013年，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确了健康保险是健康服务的支柱产业之一。

2014年以来政府相继出台了一系列政策：2014年1月，国务院医改办印发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》；2014年7月，国家卫生计生委办公厅出台《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》，国务院医改办下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》。2014年8月，国务院制定《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，明确提出要发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接；2014年10月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出要坚持以人为本、丰富健康保障，坚持政府引导、发挥市场作用，坚持改革创新、突出专业服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“主力军”作用；2015年5月，国家财政部、税务总局出台了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险，开展个人所得税优惠政策试点，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除。

政策利好带来持续正面效应

健康保险保费收入增速明显加快

2000年以来，我国商业健康保险保费收入的年均增长速度为25%。2014年，商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41.27%，增速明显加快。保监会最新数据显示，2015年一季度，全国商业健康保险保费收入652.10亿元，同比增长32.60%，不仅远高于国民经济增速，也较保险业平均增速高出12.23个百分点。健康保险正在成为拉动保费收入增长的一大动力。

专业经营健康保险的市场主体持续增加

随着健康保险成为保险行业的弄潮宠儿，设立专业化的健康险子公司也成为了各大保险集团的重要布局。2014年12月15日，太保集团与德国安联保险集团共同发起筹建的太保安联健康保险公司正式开业。加上之前成立的人保健康、平安健康、昆仑健康以及和谐健康保险公司，至此我国已经有了5家专业健康保险公司。此外，中国人寿等保险大鳄也正在紧锣密鼓地筹建健康险子公司。一时之间，健康保险市场硝烟弥漫，阵地争夺战日趋激烈。

健康保险产品和服务不断拓展

截至目前，全国有100余家保险公司开展了商业健康保险业务，产品有2300多个，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等多个方面。

配合着政策利好的有力支持，保险公司在完善社会保障方面的作为空间越来越大。一方面，保险公司通过承办大病保险，为社会基本医疗提供有效补充，2014年16家保险公司在全国27个省的2000多个县开展了392个大病保险统筹项目，承保人数超过7亿。另一方面，保险公司利用自身优势帮助政府经办各类医疗保障业务、提供服务，2014年经办服务人数达到3.2亿。

健康保险快速发展恰逢其时

虽然我国商业健康保险的发展速度不断加快，但与发达国家相比仍相差甚远。2014年我国健康保险保费收入仅是总保费收入的8%，与美国接近40%的比例差距巨大；健康保险人均保费仅为116元，美国和德国2013年就已分别达到16800元和3071元；健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平都在10%以上，美国更是高达37%。更值得一提的是，2014年，人保健康、平安健康和昆仑健康公司3家专业健康保险公司都是“赔本赚吆喝”，亏损额分别高达3.87亿元、1.23亿元和6546万元。

在这些差距与困境面前，如何充分借助政策利好迎风高飞，是每一家保险公司的机遇和挑战。纵观整体态势，笔者认为，“大保险、大服务、大健康”是保险公司发展商业健康保险的必然方向，具体可从以下几个方面进行筹谋：

实施“大保险”战略，构建多层次医疗保障体系，实现一体化高效运作

中央新政明确提出，要大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务，受托承办大病保险。这为保险公司扩大格局、实施“大保险”战略奠定了良好基础。

在新政的鼓励下，多家保险公司都在积极争取经办社会基本医疗和大病保险业务，凸显健康专业技术和成本领先优势。长远来看，保险公司尚需着力推进“基本医疗+大病保险+商业补充保险+健康管理服务”的多层次医疗保障体系建设，并在此基础上整合客户、产品、销售和服务等各项资源，实现一体化高效运作。

首先，保险公司借助大病保险和经办医疗业务，在市场上形成良好口碑，与各级地方政府建立的良好合作关系，充分释放大病保险和经办医疗业务的平台效应；其次，全面拓展商业补充保险，实现与基本医疗的有效衔接，并提供保障方案和服务等支持；再次，深度挖掘大病保险和经办业务的客户资源，彰显健康险“获客”效应，将大病医保和经办业务的份额优势转化为商业健康险的客户优势；最后，积极实施客户资源公司化经营，打破销售渠道壁垒，在产品、技术、服务、资金等各方面进行整合，形成一体化的健康“大保险”战略体系。

拓宽健康保险覆盖面，促进保险产品和医疗服务相互融合

中央新政明确提出，“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接”，并出台了税收优待试点政策，这势必掀起一场健康保险产品创新的新高潮。具体而言，可以包括两个层次：

1.丰富商业健康保险产品，拓宽保险覆盖面

保险公司要细分目标市场，强化客户导向。区分适用客户群体的年龄、性别、行业、收入等，开发不同的适用险种。一方面，继续完善医疗费用、重大疾病、专项疾病等传统健康保险产品；另一方面，探索开展长期护理、失能、医疗责任保险等并与税收优待政策配套的产品，满足客户多元化健康保障需求。

尤其是，保险公司应该积极开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展。中国人寿公司的康优全球健康保险计划、泰康保险公司的高端医疗产品计划，在满足高端客户个性化、差异化需求和体现人文关怀方面做出了表率，受到市场热捧。

2.保险产品与医疗服务互相融合，延伸保障边界

健康保险要为客户提供全面的保障，仅仅依赖产品的创新是远远不够的，必须结合多样化的医疗服务延伸保障内容和边界。单纯的保险产品必将转向保险产品和医疗服务的融合，例如，将责任简单且保费低廉的意外医疗保险，捆绑境内外紧急救援和住院押金垫付服务；将普通的门诊医疗保险，附加对于高端客户的专家挂号增值服务等。

在具体做法上，保险公司可以通过引进第三方管理机构的方式，为客户提供更加多样、专业的医疗服务。一些大型保险公司已在这方面做出了有益尝试：中国人寿公司通过与安泰公司合作，将医疗保险保障范围拓展到全球各国的医院；通过与安盛、路华等机构合作，为出国人员提供境外紧急援助；通过与助医网等网络平台合作，为客户提供门诊预约挂号服务。人保健康公司依托北京肿瘤医院在癌症防治方面的优势，推出了国内第一款与医院联营专属的“健康守望、防癌管家”健康保险产品。事实证明，保险产品和医疗服务的融合，是占领健康保险市场的有效法宝。

参与健康管理，提供健康保险“大服务”

国务院在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中前瞻性地提出，保险公司应“提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。”这为健康保险的发展指明了方向。

健康保险应从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康管理方向发展，提高客户健康水平，减少发病率和赔付支出，最终使承保客户受惠于保费降低。

1.病前管理服务

保险公司可以通过提供医疗咨询、健康讲座等方式普及健康保健和疾病预防知识。组织客户定期进行健康体检和体能训练，及时发现客户的健康风险点，针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划。个别保险公司还利用最新医疗科技，为客户提供基因检测等健康风险筛查服务。通过一系列的健康管理，降低疾病发生率，从而节省医疗费用支出。

2.病中管理服务

保险公司通过与医院签约合作的方式，引导客户到服务好且收费合理的医院就诊；建立专业化医疗服务队伍，派驻到签约医院现场办公，陪同客户挂号、就诊，既能使客户更便捷地利用医疗资源、就医通道、关爱服务等，又可以使保险公司介入患者医疗过程，杜绝过度医疗和虚假医疗，降低赔付支出。

3.病后管理服务

保险公司通过与医院建立医疗费用直付结算网络，实现与医院的客户医疗费用直接结算，帮助客户省却大额现金支付和申请理赔的麻烦，同时有效达到控制赔付率的目的。

对于一些愈后不良的客户，保险公司可以采用专业指导健康维护、康复训练等方式，缩短康复时间；同时，保险公司通过理赔信息，分析医院收费价格、疾病发生和治疗的频率、客户对于保险方案中设置共付比例和免赔额的反应等数据，改进承保方案设计，合理厘定费率。

发展健康产业链，建立“大健康”格局

中央新政倡导“发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务”，“支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制”，这为保险公司参与健康产业链、建立“大健康”格局提供了有利契机。

保险公司参与健康产业链主要通过两种方式：一是与医疗服务机构签订合作协议、建立战略伙伴关系，例如中国人寿公司与北京大学第三医院签订战略合作协议，人保健康与医药电子服务平台海虹控股进行合作等；二是直接投资或者参股医疗服务机构，例如中国人寿投资广东省江门大病保险家庭医生诊所项目，人保健康斥资10亿元购买北大医疗产业基金的优先级股权等。2014年6月，阳光人寿投资成立阳光融和医院有限责任公司，成为保险公司投资成立医院的首家典范。

保险资金数量大、可用期限长，2014年底保险资金运用余额达9.33万亿元，保险资金具有投资医疗机构的强烈愿望和资金实力。保险公司参与健康产业链，既有利于延伸健康保险服务，又可有效地控制保险公司的医疗成本，同时还能在资本投资方面有所斩获，可谓一举多得。

本文编辑/张浅