文/阳光保险集团股份有限公司董事长、创始人张维功

为应对人口老龄化，推进健康中国建设，商业健康保险面临着历史性的发展机遇，然而，中国的商业健康保险产品在产品结构、开发定价、风险控制、专业化程度方面存在有待优化与填补的空间。对此，本文提出了五点建议。

近年来，人口老龄化的趋势掀起了“医养结合、保险先行”的呼声，互联网技术的广泛嵌入极大地改变了需求与生产信息不对称的陈旧模式，精准定位、“保险+医疗”、全面健康管理等由理念化的愿景变为现实。健康险这片广阔的蓝海，正迎来社会使命、创新驱动与技术变革的崭新课题。

“健康中国2030”规划纲要中指出，“要牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念”，将普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、发展健康产业列为发展重点，为今后十五年推进健康中国建设指明了行动方向，赋予了保险人增强民生福祉、稳固社会根基的使命担当。

商业健康险产品的发展现状

科技与时代对商业健康保险提出了更高的要求。然而，正如罗马非一日建成，新生事物往往不可一蹴而就。纵观商业健康险产品的创新现状，其在产品结构、开发定价、风险控制、专业化程度方面，仍存在着有待探讨、优化与填补的空间。

1. 产品供给结构和需求结构不匹配

首先是险种类别失衡：疾病保险占比过半，医疗保险次之。据统计，2015年我国老年人口占比达16.1%，预计到2030年将高达24.4%，其中慢性病已占到77%的健康寿命年损失和85%的死亡诱因，日趋严重的人口老龄化和高发生率的慢性病催生了巨大的长期护理保险需求。然而，目前市场上长期护理保险所占份额还不足1%，失能收入损失险还是空白。其次是长短期健康险结构不合理，形成供需倒挂。从常理和心理需求看，保险消费者期望长期甚至终身保障。但目前对医疗支出有直接补偿作用的医疗险大部分是短期的，长期医疗险占长期健康险比重刚超过10%。长期疾病险接近九成，大多是一次性给付，发生给付后保单即终止，还是不能提供真正的长期保障。再次是产品针对性弱，市场细分能力差。如针对癌症、慢性病高发的产品不足，纯健康保障产品不足，医疗保险产品形态落后，鲜见作为主险销售的医疗险，医疗险赔付范围与社会医疗保险报销范围一致等，无法满足目标人群需求，拉低了消费者的投保意愿。

2. 产品开发定价、风险控制能力不足

与寿险产品定价主要依据生命表不同，健康险产品定价依据多种多样，各种数据不稳定、变化快，不同地区、不同人群差别很大。中国的保险公司长期依赖国外再保险公司提供的外国人群疾病发生率作为定价基础数据，直到《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》公布后，情况才有所改变，但该表只提供了6种疾病和25种疾病的合并发生率，没有提供这些疾病的单独发生率，不能完全解决定价基础问题。此外，我国医疗基础数据垄断封闭，保险公司无从获得，如失去日常生活能力发生率的数据缺失。各地医保政策和方案、疾病谱和人群患病模型、医药体制改革方向和进程、医药技术发展等因素都会对产品开发定价产生很大影响。另外，保险公司与医院、社保体系衔接程度弱，现有医疗体系信息不对称，过度医疗、医疗欺诈等行为，都会直接对控费造成影响。

3. 产品开发专业化水平较低

国内健康险经营专业化起步晚，专业健康险公司占比低，经营健康险的寿险公司大多还没有专门的事业部。专业化水平低，主要体现在缺乏专业产品开发和定价能力、信息技术支持系统、运营流程、风险识别评估和控制技术、管理人才队伍等方面，并由此决定了服务能力、销售能力也都比较低。此外，还包括专业化的医疗控费水平低。美国很多经营健康险的先进企业，旗下都设有医院，或同医院建立了密切关系，所以对过度医疗等风险管控能力强，比如凯撒医疗。我国经营健康险的保险公司对医院行为管理能力弱，对医疗行为缺乏控制手段，这些都会对产品开发、销售及理赔造成很大影响。

商业健康险产品的创新方向

基于以上的不足，为推动商业健康险创新发展，就要明确开发战略，推进供给侧结构改革，完善产品定价、风险控制等基础工作，加快提高专业化能力。

一是厘清商业健康险产品开发战略。依据市场需求、产品开发技术要求和经营难度，明确产品开发的战略步骤。针对当前疾病险开发难度小、市场需求大，医疗险、长期护理险开发难度相对较大、市场需求也大，失能险开发难度大、市场需求相对小等状况，“将疾病险和医疗险并重，加大力度开发医疗险，探索开发长期护理和失能收入损失保险”不失为一种可行的策略。

二是推进商业健康险产品供给侧改革，精准定位需求、细化场景保险。首先，在细分市场基础上增加医疗和护理险产品供给。把握我国老龄化、癌症等重症和慢性病发病率上升趋势，对需求市场进行准确定位，特别是借鉴美国长期护理保险、中国台湾住院医疗保险相关产品开发的经验，探索创新出客户需求旺盛的长期住院医疗、长期护理险等产品。其次，积极开发基于互联网消费场景和销售场景的场景化健康险产品。场景保险将保险产品开发融入到消费者的生活场景和销售方的销售场景中，如嵌入在电商交易、支付账户、在线旅行等具体场景中，诞生出许多在传统保险领域从未出现过的新险种。尤其是互联网技术发展，为针对细分市场的碎片化、场景化健康险产品经营打开了新天地，保险公司需要深入研究互联网业务的内在规律，开发出真正符合网民需求和购买习惯的健康险产品。再次是开发定制化产品。从需求角度看，当前的商业健康险产品已不能仅仅停留在“保障全面”的层面，而是更多地满足个性化的医疗需求。关键是要把互联网和大数据结合起来，依靠大数据分析为定制化产品设计提供依据、为风险控制提供支撑，实现精准的被保险人风险评估和个性化定价。

商业健康险产品的供给侧改革，并非理想化的概念。当今的保险行业，早已投身于惠泽民生的创新性实践中。例如：已有上线和正在研发的糖尿病保险、心脏支架保险、心脑血管保险、癌症保险、齿科保险、慢性肾病保险、ACO（责任医疗组织计划）企业补充医疗保险、互联网医疗诊费保险等。它们有的突破了传统健康险产品不保已患病人群的禁区；有的引入了国外先进的PBM（药品福利管理计划）模式；有的与医院和互联网公司合作，形成O2O保险保障加健康管理闭环经营模式；有的将癌症早筛、专家咨询、就诊服务等健康管理服务与保险保障有机融合；有的与医院、互联网紧密合作创造很强的场景化销售模式。种种创举，在多个方面引领中国健康保险的创新方向。

三是将商业健康险产品开发纳入“健康保险+医疗+健康管理”产业链。借鉴美国凯撒医疗、英国BUPA、德国DKV等企业先进经验，在产品开发中实践“保险+医疗”模式，通过支付方式变革，如探索DRGs（诊断相关分类）、总额预付、HMO（健康维护组织）等模式，推进保险公司与医疗机构、医师团体等签订服务协议的管理式医疗方式，与医疗服务提供者结成利益共同体，直接参与医疗服务体系管理和医疗费用监控，优化健康险产品发生率假设、赔付支出以及盈利模式，尤其为单病种、慢性病健康险产品研发提供支持。将健康管理与医院合作融入到健康保险产品中，以丰富产品内容、创新产品形态，延展健康险产品的针对性、持续性、稳定性，从而提升客户黏性，降低客户发病率，避免过度医疗和医疗欺诈等情况，提高风险控制水平。

国内已有保险公司通过收购或自建的方式，实现保险同医疗的深度结合。如阳光保险依托自有的阳光融和医院，将保险核心业务系统与医院管理系统对接，强化运营和风险管理，建设理赔支付体系，实现医疗数据共享和医疗行为监控，研究开发基于医院不同服务特点的场景化保险产品：如体检、眼科、骨科、心脏病、分层住院、母婴VIP等，并根据团体和个人，高端、中端和低端等客群实现区别性划分。同时，在实践“健康保险+健康管理”模式中，与多家大型互联网医疗企业、30多家健康管理供应商建立合作关系，把健康险同健康管理紧密结合，如推出包含健康管理服务的创新型个人税优型健康险，为客户提供基因检测、疾病早筛、危险因素评估、远程医疗、就医协助、慢病管理、海外就诊等产品，在改善客户体验、提高健康水平的同时，提升赔付控制能力。

四是攻克商业健康险产品开发的瓶颈，创新系统性的解决办法。通过构建“数据共享-搭建数据库-形成模型-巩固机制”的系统性工作步骤，解决困扰健康险产品开发的长期难题。首先，是推进“医-保”信息数据交流与共享。医保数据作为大数据具有“4V”特征，即数据量大（Volume）、速度快 (Velocity)、多样性 (Variety)、价值高(Value)，是商业健康险开发依赖的基础数据，通常涉及病人所使用的医疗服务、相关诊断信息、提供服务的医疗机构及时间地点，以及费用明细与支付情况，需从社保机构或医疗机构获得。商业健康险经营企业需要开拓参与社保体系建设，在开展政府业务的同时获取大健康数据。其次，是要建立精算定价基础数据库，包括保险业与卫生、防疫等部门合作建立“中国人疾病发生率数据库”（并定期更新数据）；保险业与医疗卫生机构之间建立起数据采集、分析的长期合作机制，建设“医疗险基础数据库”；保险业同医院、政府相关机构数据信息共享合作搭建“国内失去日常生活能力发生率数据库”等。再次，是研究建立长期医疗险精算模型。中国医疗费用每年10%以上的增长速度，如果以当前医疗费用水平定价产品，健康险经营难以为继；如果以预期费用水平定价，产品高价格就会脱离消费者预期和购买力。必须打破现有定价模式，形成全新的长期医疗险精算模型和运营规则，实现以合适价格给消费者提供长期医疗保障，控制保险公司经营风险。最后，建立长期护理保险事故鉴定标准和机制。长期以来，护理保险产品研发是健康保险创新的难点之一，我们可借鉴日本、荷兰等长期照护保险开展较好国家的先进经验，由行政机关出台护理保险事故鉴定标准，专业鉴定机构在行政机关、行业协会、保险公司共同监督下进行评估鉴定，同时制定完善护理保险赔付标准和流程机制。

五是优化商业健康险产品开发环境，构建开放、创新的产业孵化格局。一方面，建议加大政策扶持力度，鼓励社会资本进入健康险市场，加快有基础、有条件的专业健康险公司审批，增进市场活跃度，增强专业健康险公司经营上的竞争力和产品开发能力。另一方面，合理划定政府、市场边界，明确社会医疗险与商业健康险的开发界限和业务领域，为商业健康险开发确定范围和方向。鼓励保险企业开办医疗卫生机构，投资健康管理企业，允许专业健康险公司与医疗机构深度合作，建立风险共担、利益共享的合作机制，甚至实现一体化经营，推进商业健康险产品深度嵌入医疗机构，提高产品风险控制能力。将公共医疗卫生数据向商业保险公司开放，支持健康险产品开发和风险管控。

作为市场化的医疗卫生融资工具和专业化的风险分散机制，商业健康险对于应对人口老龄化、提升医疗卫生资源配置效率、提高国民健康素质等方面发挥着独特作用。随着“健康中国2030”规划出台，国家政策支持，健康险运营专业化程度提高，互联网、大数据等先进技术手段应用，开发定价模型完善，商业健康险创新会迈入新的阶段，将会为市场带来更加丰富、更贴近群众需求的产品，助力健康中国建设。

本文编辑/陈旸